10月21日吃罷早飯，葉縣田莊鄉(xiāng)半坡常村鄉(xiāng)村醫(yī)生王迎浩便開(kāi)始了一天的入戶(hù)隨訪(fǎng)工作，此次隨訪(fǎng)的對(duì)象是村里的慢性病患者，而讓他感受最為直觀的就是“數(shù)智賦能”的便捷。

只見(jiàn)他用手機(jī)對(duì)著隨訪(fǎng)患者的臉部輕輕一掃，患者的圖片以及血壓、血糖、健康宣教、用藥指導(dǎo)等數(shù)據(jù)便“一鍵”入“云端”。

“這種形式很方便，既節(jié)省了我們的工作時(shí)間，又能起到監(jiān)管作用，避免了‘假隨訪(fǎng)’現(xiàn)象的發(fā)生。”王迎浩說(shuō)。

葉縣衛(wèi)生健康委黨組書(shū)記、主任楊小鵬介紹，近年來(lái)，葉縣采用信息化手段，積極探索慢性病管理新模式，在縣級(jí)信息平臺(tái)基礎(chǔ)上，統(tǒng)一為二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及村衛(wèi)生室更新HIS、LIS、PACS、電子病歷、心電、公共衛(wèi)生等信息系統(tǒng)，打通縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、公衛(wèi)和醫(yī)療業(yè)務(wù)之間、機(jī)構(gòu)和個(gè)人之間的信息壁壘，并配備統(tǒng)一的數(shù)據(jù)讀取設(shè)備，實(shí)現(xiàn)縣域衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)一朵云存儲(chǔ)、一套庫(kù)共享、一平臺(tái)管理和“一張網(wǎng)”運(yùn)行。群眾通過(guò)手機(jī)APP，就能實(shí)現(xiàn)看病就醫(yī)健康管理“一卡通”，既節(jié)省人力成本，又方便患者。

截至目前，全縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了慢性病隨訪(fǎng)服務(wù)人臉識(shí)別全覆蓋。

除了慢性病隨訪(fǎng)服務(wù)人臉識(shí)別，葉縣還構(gòu)建縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級(jí)聯(lián)動(dòng)的慢病管理體系，明確各級(jí)職責(zé)，實(shí)現(xiàn)慢病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。該縣在疾控中心設(shè)立醫(yī)防融合辦公室，在醫(yī)共體縣人民醫(yī)院建設(shè)慢病管理中心，在鎮(zhèn)衛(wèi)生室建設(shè)慢病管理站，在村衛(wèi)生室建設(shè)慢病管理點(diǎn)，利用“數(shù)字健康一張網(wǎng)”，建立縣鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)的“一站式”健康管理陣地，構(gòu)建“綠標(biāo)村級(jí)管、黃標(biāo)衛(wèi)生院治、紅標(biāo)轉(zhuǎn)縣級(jí)醫(yī)院”的“四高共管七病同防”慢病管理服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)“慢病能防、患病能治、重病能轉(zhuǎn)”的全周期閉環(huán)健康管理服務(wù)。

“綠標(biāo)、黃標(biāo)、紅標(biāo)分別對(duì)應(yīng)慢性病人群疾病的不同危險(xiǎn)程度。綠標(biāo)為低危組；黃標(biāo)為中危組；紅標(biāo)為高危組。”王迎浩解釋道，進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約時(shí)，由縣級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和鄉(xiāng)村醫(yī)生分工協(xié)作，其中，紅標(biāo)患者由縣級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)管理與治療，黃標(biāo)患者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理與治療，綠標(biāo)患者由村衛(wèi)生站協(xié)同隨訪(fǎng)管理。

以田莊鄉(xiāng)為例，該鄉(xiāng)4.3萬(wàn)村民中，有高血壓患者3075人，其中高危組63人，標(biāo)記紅標(biāo)；中危組356人，標(biāo)記黃標(biāo)；低危組2656人，標(biāo)記綠標(biāo)。去年以來(lái)，紅標(biāo)組中有31人，在慢性病隨訪(fǎng)和健康教育中，被鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)勸積極治療。

此外，為推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)更加全面細(xì)致，葉縣還專(zhuān)門(mén)上線(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)云平臺(tái)用以開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，現(xiàn)已開(kāi)通線(xiàn)上預(yù)約掛號(hào)、家醫(yī)在線(xiàn)咨詢(xún)、線(xiàn)上慢病復(fù)診開(kāi)方、線(xiàn)上家庭病床呼叫、送藥上門(mén)等互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，通過(guò)線(xiàn)上復(fù)診，為慢性病患者提供持續(xù)不間斷的醫(yī)療服務(wù)。

該縣還為每位慢性病簽約居民建立數(shù)字健康檔案，幫助慢性病患者自主、全程健康管理。當(dāng)簽約居民出現(xiàn)血糖、血壓、心率等健康數(shù)據(jù)發(fā)生異常或臨界值時(shí)，手機(jī)APP簽約醫(yī)生端會(huì)發(fā)出預(yù)警，提醒簽約醫(yī)生及時(shí)查看處理，為居民緊急情況的處理爭(zhēng)取時(shí)間，關(guān)鍵時(shí)刻甚至能挽救居民生命。

同時(shí)，基于大數(shù)據(jù)技術(shù)，為簽約居民形成個(gè)人全生命周期健康檔案，讓患者能夠直觀地了解個(gè)人的既往病史、藥物使用情況等；在簽約醫(yī)生端，簽約醫(yī)生可依據(jù)檢測(cè)結(jié)果為患者制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃、提供針對(duì)性健康咨詢(xún)和健康資訊推送，依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為患者提供相關(guān)診后呵護(hù)服務(wù)。

楊小鵬補(bǔ)充說(shuō)，葉縣將持續(xù)優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，建立科學(xué)的績(jī)效考核體系，全面提升專(zhuān)業(yè)技能和服務(wù)水平，確保簽約居民享受到連續(xù)、綜合、個(gè)性化的健康管理服務(wù)。同時(shí)，依托數(shù)智賦能，進(jìn)一步加強(qiáng)與財(cái)政、人社等部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，形成政策合力，共同推動(dòng)慢病管理工作“換擋提速”。（葉縣縣委宣傳部供稿 作者：焦萌 姬冠鵬）

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